从诉权看民事诉讼启动主体的扩大
金涛
中南财经政法大学法学院 湖北武汉 430074
[内容提要]：宪法赋予公民的基本权利如果没有制度保障就形同空文，诉权正是这种保障之一。我国《民事诉讼法》第一百零八条第1款的规定不恰当地缩小了民事诉讼启动主体范围，限制了公民的诉权。目前学界所通行的诉权二元论所存在的缺陷也不利于对诉权进行完善的保护。有必要从这两方面着手对诉权进行探讨，为民事诉讼主体资格的扩大提供理论上的支持。
[关键词]：诉权 权利保护要件 启动主体 制度构建
我国《民事诉讼法》第一百零八条第1款规定，民事诉讼的原告必须是与案件有直接利害关系的公民、法人和其他组织。这种直接利害关系通常被定义为两层含意：请求法院保护的民事权益属于自己或受自己管理、支配并且这种利害关系是形式上的。由此可知，与案件没有直接利害关系的人不得提起民事诉讼。这种对诉讼启动主体适格性的限定过于狭窄，不利于对公民权益的保护。本文将结合《民事诉讼法》的相关规定对诉权及民事诉讼主体资格的扩大进行分析，浅作探讨。
一、诉权是宪法权利
自然法观念孕育阶段，民众所享有的基本权利中便包含着一个重要原则：“当事人具有提起诉讼的权利”（nemo judex sine actore）。随着近代资本主义国家的建立和西方法治的发展，诉权被许多国家确立为公民基本宪法权利之一。最具代表性的是《美利坚合众国宪法》修正案，其第５条和第６条规定民众享有接受裁判、第７条规定民众在民事诉讼中享有接受陪审裁判的诉讼权保障。基于二战期间人权被漠视与任意践踏的残酷现实，现代国家，尤其是德、日、意等国特别注重对人基本权利的保护，诉权理论也得到了进一步发展。日本新宪法对公民基本权利保障中包含了对民众诉权的保障，新宪法第３２条规定：“不得剥夺任何人在法院接受审判的权利。”《意大利共和国宪法》第２４条规定：“任何人为保护自己权利与合法利益，得提起诉讼。”一些国际公约也对诉权的保障做了相应的规定。《世界人权宣言》第１０条规定：“人人于其权利与义务受判定时及被刑事控告时，有权享受独立无私之法庭之绝对平等不偏袒且公开之听审。”《公民权利及政治权利的国际公约》第１４条第１款规定：“所有的人在法庭和裁判所前一律平等。在判定对任何人提出的任何刑事指控或确定在一件诉讼案件中的权利和义务时，人人有资格由一个依法设立的合格的、独立的和无偏倚的法庭进行公正的和公开的审讯”。
相反，我国现行宪法甚至没有对诉权作出明确规定。我国宪法规定了公民的基本权利，这些权利一旦受到侵犯，公民即有提起诉讼、通过国家司法程序以实现其权利或恢复其权利原始状态的权利。要寻求国家公权利救济就必须向司法机关提出请求，必然涉及到诉权的行使。诉权的重要性绝不亚于宪法基本权利中的任何一种。而我国宪法却未将其列为公民的基本权利，因此从宪法层面上讲公民的诉权是缺乏保障的。虽从有关的诉讼制度及我国已加入有关人权的国际公约之事实可看出，我国事实上承认国民的诉权。但在诉权国际化、宪法化和对外交往日益频繁的趋势下，在宪法中明文规定诉权为基本权利以突显其宪法性地位有十分的必要。
二、民事诉权的内涵与外延
民事诉权是诉权的一种，指当事人请求法院行使审判权保护其民事权益的权利。我国现行民事诉权理论是从前苏联移植过来的，虽然我国学者在移植时对其理论进行了一定的修改，但并未改变其二元论的实质。一般认为诉权包括两层含义：程序意义上的诉权和实体意义上的诉权。对于两者之含义国内学界又有不同的争论：
1、程序意义上的诉权：(a)法定权利说：程序意义上的诉权是民事诉讼法赋予当事人进行诉讼的基本权利；(b)请求司法救济说：程序意义上的诉权是当事人请求法院给予司法救济的权利；(c)诉讼程序请求资格说：程序意义上的诉权是民事争议主体依据民事诉讼法获得的要求法院开始和进行诉讼程序以解决相关民事权利争议的请求资格。
2、实体意义上的诉权：(a)实体请求权说：实体意义上的诉权是当事人根据实体法规定通过人民法院向对方当事人主张实体请求的权利；(b)实体权利实现说：实体意义上的诉权是当事人请求法院通过审判强制实现其民事权益的权利；(c)实体权利请求资格说：实体意义上的诉权是当事人一方依据实体法规定获得的，通过诉讼程序向相对方主张实体权利的请求资格。
法定权利说的缺陷在于，若法律没有赋予，或限制当事人进行诉讼，当事人程序上的诉权即被剥夺或限制，其实体权利无法受到有效保护。我国《民事诉讼法》的规定就有此嫌疑。请求司法救济说把司法权架于公民诉权之上，司法救济似乎成为国家的恩赐，没有正确定位司法权。请求资格说把诉讼权表述成一种资格，把诉讼主体看作是民事案件的一个程序和实体的启动主体看待，一旦法院做出确认诉讼主体资格的确认行为，主体之诉权就得到了实现，并不关注具体诉权内容的实现。
诉权作为公民的基本权利，未经法定程序不可被剥夺；作为一个整体，贯穿于整个民事诉讼过程并为诉讼主体在诉讼过程中平等地享有。结合我国当前的诉权理论并借鉴德、日及我国台湾地区民事诉讼法学者的观点，可引入权利保护要件说，把诉权的存在归于权利保护要件的成立。
权利保护要件可分为诉讼上的权利保护要件和实体上的权利保护要件。
1、诉讼上的权利保护要件
诉讼上的权利保护要件包括当事人适格要件和保护必要的要件。
当事人适格要件是指当事人就特定的诉讼标的有实施诉讼的权能。这一要件与我国民事诉权理论中所指的程序上的诉权有相似之处。只要具备这一要件，当事人就可以向法院提起诉讼，法院不得以实体法对具体权利未做相应的规定而据绝受理。其外延体现为起诉权、反诉权、上诉权和申请再审权。
保护必要的要件是指对于本案寻求司法保护的当事人，法院有保护其权利的必要，也就是说当事人在法律上有承受法院判决的利益和权利。其外延表现为应诉权和接受裁判权。这一要件在我国的诉权理论中是缺失的，尤其是接受裁判权在我国立法和司法中更未曾得到应有的重视。
引入此要件，对于完善我国诉讼实践有重大意义。法院可依此防止公民滥用诉权，以保护相对人的利益。其次，把接受裁判作为诉讼主体的一项权利可强化当事人的权利意识；把对争议事实做出公正判决作为法官的义务，有利于保护双方当事人的合法权益。第三，为最大限度地保护公民的权益及社会公共利益，合理地设定保护必要要件可以改变当前诉讼主体狭隘的现状，适当地扩大诉权主体的范围，对于保护公民个人及社会利益将起到积极促进作用。
2、实体上的权利保护要件
实体上的要件实际上是实体法所规定的权利保护要件，即当事人所主张的实体权利的正当性。此要件是当事人通过法庭审判最终实现诉权的关键，也是法院进行裁判的依据，具备这个要件的当事人的诉权具有实现的可能性。
实体权利保护要件与二元说中实体上的诉权相类似。是当事人诉权存在与实现的实体依据。其外延表现为“胜诉权”。虽然实体保护要件究竟存在于哪一方在法庭判决前是未知的，但它是实实在在地存在于争议双方之一方或第三方。若具有实体保护要件一方的相关诉讼请求得到法庭的支持，其实体权利就有实现的可能。
三、民事诉讼启动主体扩大的现实基础
只要当事人具备了诉讼上的权利保护要件且其所主张的权利具有正当性（实体上的权利保护要件），当事人就可以行使诉权。我国《民事诉讼法》对诉讼主体的规定是基于传统的民事私法理念：个人是自己利益的最佳判断者，社会是个人的集合，个人利益得到最大满足社会利益也就得到最大满足，因此个人只需关注其自身利益（直接利害关系）即可。
现实恰恰与此相反。公民对自身利益的最大关注可能导致两种截然不同的结果：一方面，若社会利益妨碍了个人追求自身利益的最大化，个人就可能因此而损害社会公众利益；另一方面，若社会利益的保护可以促进个体利益最大化，个体就会积极地参与对社会利益的保护。在纷繁复杂的现代社会生活中个人不再是孤立的个体。出于个体自己管理、支配之外权益的受损很可能对个体的直接利益产生影响。如果直接利害关系人不提起诉讼，相关的危害行为不被制止，公众的利益就无法得到维护。为最大限度地保护公民个人及社会公共利益，在防止公民滥诉的同时，更应该积极地扩展诉讼主体的范围，扩大公民对自身利益关注的正面效应。诉权若作为一项宪法权利广泛地为公民所享有，未经法定的原因和程序，公民的诉权不能被剥夺。诉讼主体对于损害自己权益的事件有权向法院提起诉讼，受理此类诉讼纠纷是法院对民众的义务，立法、司法机关不应就此种损害对诉讼主体有否“直接利害关系”设置诸多限制。
其次，社会是由个体有机组合而成的，社会利益需要全体成员共同维护，这是每个公民应尽的义务。个体利益的损益并非不涉及国家、社会的利益；社会、国家利益的波动也会影响到个体权益的实现。当某危害事实出现，国家和社会公共利益受到损害时，不仅与此危害事实有直接利害关系的公民、法人和其他组织可以提起诉讼，因危害事实间接遭受损失的相关主体也应可提起诉讼。
其三，我国《民事诉讼法》所规定的适用民事诉讼程序的案件并非都是传统意义上的民事诉讼案件，也包括了部分商事案件、经济法案件和劳动法案件。在对上述案件的处理中，其价值理念和传统私法理念是有冲突的。这些案件不停留于个体私益层面而更多地涉及公众利益，当个体利益与公众利益相冲突时，必要时个体利益应让位于公众利益。若法律规定上仍将诉讼主体资格局限于传统民事诉讼主体资格就无法对此类纠纷做出有效的调整。
四、民事诉讼启动主体的构建
为更有效地保护公民、社会的合法权益，切实保障公民诉权的实现，很有必要放开现行民事诉讼法中对诉讼主体资格限制，扩大民事诉讼启动主体的范围。
我国民事诉讼中诉讼主体资格的设定可从两个层面进行界定：一般民事诉讼案件启动主体和特殊民事诉讼案件启动主体。
（一）一般民事诉讼启动主体
一般民事诉讼是指传统民法所规定的仅涉及个体利益或虽涉及团（群）体利益但是此团（群）体中的每一个个体都与此利益有直接利害关系所进行的诉讼。其启动主体即如我国民事诉讼法所规定的“与案件有直接利害关系的公民、法人和其他组织”。
（二）特殊民事诉讼启动主体
与案件有关的法益虽不直接涉及个人利益但涉及到国家和社会公共利益，为此而进行的诉讼为特殊民事诉讼，如对部分经济法、劳动法案件所进行的诉讼。此类案件的诉讼启动主体则可扩展到“检察机关以及与案件有利害关系的公民、法人和其他组织。”
1、检察机关作为民事诉讼的启动主体
检察机关作为提起民事诉讼的启动主体是与其作为国家法律监督机关的地位相吻合的。依据我国宪法规定，检察机关是我国的法律监督机关。根据现行诉讼法体系，检察机关在传统民事诉讼、行政诉讼中的直接监督方式是对人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，发现违反法律、法规的，按照审判监督程序提出抗诉。这种事后监督形式单一而缺乏操作性，与检察机关的法律地位不相称。
为更好地实现检察机关法律监督的宪法职能，同时也为更好地维护国家及社会公共利益，在民事诉讼中检察机关应该具有完整的、全面的诉讼监督权，这种“完整性”、“监督性”应直接体现在检察机关对涉及国家、社会公共利益的案件享有诉权。
2、与案件有利害关系的公民、法人和其他组织
不论是公民、法人还是其他相关团体，其所关注的绝非仅仅只有与其直接相关的利益。当事人对自身生存环境的关注也使得他们在关心与其有直接利害关系的事件之外，更多地将注意力投向了诸如环境公害、垄断之类的案件。通过放宽起诉条件，扩大民事诉讼的启动主体范围，对鼓励公民积极维护其权利，充分发挥法人及社会团体相对于公民个人在民事诉讼中的物质及技术优势有重大的意义。
参考书目
1、《民事诉讼法》，江伟主编，中国人民大学出版社2000年3月第1版，第212页。
癌症三级止痛阶梯疗法指导原则
卫生部
癌症三级止痛阶梯疗法指导原则
卫生部
（1993年5月14日卫生部发布）
由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向，目前已成为居民死亡的重要原因，严重威胁人民的生命和健康。当前，我国每年癌症发病人数约160万，每年死于癌症的人数已由70万上升到约130万。世界卫生组织（ＷＨＯ）和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问
题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有700万，其中30～50％伴有不同程度的疼痛。在我国，最近的调查表明：在综合医院和专
科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占51．1％。由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有300～350万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。因此，
癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于1982年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。并提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。我国于1990年12月首次
在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。我部于1991年4月以卫药发（91）第12号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症病人的疼痛；但也要加强管理，防止滥用。1992年我们在
北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺利进行，我们参考ＷＨＯ的方案，制定了适合我国情况的指导原则，供各地有关人员参考。
一、癌痛治疗的三阶梯方法
对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：（1）直接由癌症引起的疼痛；（2）与癌症相关的疼痛；（3）与癌症治疗有关的疼痛；（4）与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。从我国最近的调查中
，（1）（2）原因分别占78．6％和6．0％，（3）占8．2％，而（4）占7．2％，并有6．7％的病人是由两种以上原因引起的疼痛。不言而喻，对于（1）（2）两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛；而对（3）（
4）两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物（表1）。注意镇痛剂
的使用应由弱到强逐级增加。
二、癌痛药物治疗的主要原则
（一）口服给药
应选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径，这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物（如吗啡片及糖浆等），适当口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（＜1％）。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡不符
合吸毒者的需求和效果。
（二）按时给药
止痛药应当有规律地“按时”给药（3～6小时给药一次）而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。
（三）按阶梯给药（参见图和表1）。
表1 三阶梯止痛方法
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阶 梯 治 疗 药 物
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轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物
中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物
重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物
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图 略
图 三阶梯止痛方法
（四）用药应个体化，即应注意具体病人的实际疗效。
止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。
三、疼痛的分级及疗效的评价
（一）分级
0级：无痛
1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。
2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。
（二）疗效的评价
由于疼痛是一主观现象，目前对给药后疗效的评价常用的方法有二：（1）主诉疼痛程度的变化，（2）划线法，即将疼痛分为0度～10度（不痛、轻微疼痛到极度疼痛），让病人在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。这种方法已在很多国家应用，不但可以明确表达病人疼痛的
程度，而且可以反映给药后的动态变化。
疗效可根据以上记录分为：
完全缓解（ＣＲ）：治疗后完全无痛。
部分缓解（ＰＲ）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。
轻度缓解（ＭＲ）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。
无 效（ＮＰ）：与治疗前比较无减轻。
四、根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂（表2，3，4）。
表2 用于轻度癌痛的药物
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种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
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胃肠功能紊乱，大
代表药物 阿斯匹林 100～250ｍｇ Ｐ．0．ｑ4～6ｈ 便出血，若每天＞4
克能增加副作用
主要药物 扑热息痛 500～1000ｍｇ Ｐ．0．ｑ4～6ｈ 肝脏毒性损害
去痛片 1～2片 Ｐ．0．ｑ4～6ｈ
可选择药物 布洛芬、高乌甲素、消炎痛栓剂（肛内）
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表3 用于中度癌痛的药物
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种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
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代表药物 可待因 30～60ｍｇ Ｐ．0．ｑ4～6ｈ 便秘
主要药物 氨酚待因＊ 1～2片 Ｐ．0．ｑ4～6ｈ 便秘、肝毒性损害、
氨酚待因Ⅱ号＊＊ 1～2片 Ｐ．0．ｑ4～6ｈ 头昏、恶心、呕吐
强痛定 30～90ｍｇ Ｐ．0．ｑ4～6ｈ
100ｍｇ ｉｍｑ6～8ｈ
曲马多 50～100ｍｇ Ｐ．0．ｑ4～6ｈ 头昏、纳差、恶心、
呕吐、多汗偶有心
100～200ｍｇ ｉｍｑ6～8ｈ 慌、气短
可选择药物 高乌甲素注射液、丙氧氨酚片＊＊＊
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＊氨酚待因为可待因8．4ｍｇ和扑热息痛500ｍｇ制成的片剂
＊＊氨酚待因Ⅱ号为可待因15ｍｇ和扑热息痛300ｍｇ制成的片剂
＊＊＊丙氧氨酚为萘磺酸右丙氧芬和扑热息痛的复方制剂Ｐ．0．ｑ4～6ｈ
表4 用于重度癌痛的药物
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种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
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代表药物 吗啡口 首次给药5～30ｍｇ个 Ｐ．0．ｑ4～6ｈ 便秘、恶心、呕吐、头
服片＊ 体差异很大，应调整找 皮下或ｉｍ 昏、呼吸抑制
出合适剂量以完全控制
疼痛为准
主要药物 哌替啶 首次给药50～100ｍｇｐ．0．ｑ3ｈ 恶心、呕吐、呼吸抑制、
必要时也可ｉｍ 中枢神经中毒症状（如震
颤、烦躁、抽搐）
二氢埃托啡 首次给药20～40μｇ 舌下ｑ2～3ｈ 恶心、呕吐、头昏、纳差
可选择药物 丁丙诺啡、美散痛、安侬痛、羟甲左马喃、二氢吗啡酮
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＊也可采用吗啡缓释片
五、辅助药物的使用
辅助药物的使用原则包括：（1）治疗特殊类型的疼痛；（2）改善癌症病人通常发生的其它症状；（3）增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；（4）辅助药物不能常规给予，应根据病人的需要而定。
辅助药物的种类的其基本作用特点（表5）。
正确、适当地应用辅助药物可使病人的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。有明显焦虑的病人如同时给予奋乃静、氟哌西醇、安定等，不但疼痛减轻，而且病人伴有的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予皮质激素，镇痛效果可以明显
加强。
六、注意事项
（一）何时开始镇痛药物治疗？
一般传统观念认为多在患者临终前数周（例如最后的二个月）开始镇痛药物治疗。但是实际上在“终末期”到来之前数月，甚至数年患者就已出现间断的或持续性和顽固性疼痛，给病人带来难以忍受的痛苦。医护人员应当改变观念，对有疼痛的病人应果断地采取各种治疗手段，设法解
除病人的痛苦。从根本上讲，没有任何理由去等待那个所谓的“终末期”，让病人忍受本可控制而由于人为的原因不去控制的精神上和肉体上的痛苦。不但如此，疼痛还将使病人一般状况迅速恶化，免疫机能降低，对进一步治疗十分不利。
（二）各期病人和各类疼痛的处理原则
对早期病人的持续性疼痛可采用非药物性治疗方法，如充分解释使病人放松、气功锻炼、针对肿瘤本身的各种治疗和物理治疗等。随着肿瘤进展或治疗失败，只有镇痛药物才能有效地控制疼痛；此后，患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段。麻醉药物的需要剂量往往大大超过一般常
用剂量。然而，这种大剂量、超长期的治疗方案在目前晚期癌症患者疼痛的治疗中起着非常重要的作用。吗啡是人类最早使用，目前仍广泛应用的麻醉剂。用于治疗剧烈疼痛的推荐剂量一般为肌肉注射10ｍｇ，这一剂量适宜术后止痛，若用于控制癌症疼痛往往需要更大的剂量。因此，1
0ｍｇ肌注或相当于这一肌注剂量的口服吗啡可以作为起始剂量应用，用药后应立即对疼痛缓解作出评价，直到选出合适的剂量完全控制疼痛为止。目前多数专家应用的剂量是分次口服60～3000ｍｇ／日。迄今，尚无最大限制剂量报告。临床常见不足量治疗的原因有二：一是剂量偏
低，二是给药间隔时间过长。增加吗啡用量，可以缓解那些不断进展的癌性疼痛，但吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差。
表5 辅助药物的种类及其作用特点
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｜药物种类｜止痛作用｜抗忧郁作用｜抗焦虑作用｜肌肉松驰｜止吐｜抗癫痫
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解｜酰胺咪嗪｜ ＋ａ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
痉｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
药｜苯妥英钠｜ ＋ａ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－｜－－－
｜奋乃静 ｜ ｜ ｜ ＋ ｜ ｜ ＋｜
精｜氯丙嗪 ｜ ｜ ｜ ＋ ｜ （＋）｜ ＋｜
神｜氟哌啶醇｜ ｜ ｜ ＋ ｜ ｜ ＋｜ ＋
治｜羟嗪 ｜ ＋ ｜ ｜ ＋ ｜ ｜ ＋｜
疗｜安定 ｜ ｜ ｜ ＋ ｜ ＋ ｜ ｜
药｜阿米替林｜ ＋ｂ ｜ ＋ ｜ （＋） ｜ ｜ ｜
－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－｜－－－
皮｜强的松 ｜ ＋ｃ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
质｜ ｜ ｜ （＋） ｜ ｜ ｜ ｜
激｜ ｜ ｜ （＋） ｜ ｜ ｜ ｜
素｜地塞米松｜ ＋ｃ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
ａ．通常对针刺样疼痛有效。
ｂ．通常对伴有感觉异常的疼痛如浅表性的灼痛有效。
ｃ．通常对神经受压，脊髓压迫及颅内高压所致的疼痛有效。
神经损伤性疼痛主要见于神经干损伤后。肿瘤本身及其各种治疗方法均可引起这种损害。由于麻醉剂对这类疼痛疗效不佳，增加剂量只会加重副作用而没有相应的疗效增加。抗抑郁药及抗惊厥药治疗这一类疼痛有效，但必须合理掌握给药时间并让病人了解需要耐心等待疗效的出现。另
外，有的病人可以通过交感神经阻滞或硬膜外阻滞得以缓解。
如何合理地联合或交替应用前述的各类药物，以期提高镇痛效果、减少耐受和减轻副作用，是目前值得深入研究的课题。我国各地医务工作者已积累了相当的经验，希望不断总结交流，制定符合我国情况的联合及交替用药的常规。
（三）给药途径问题
绝大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药物得到良好的控制，对于一些晚期不能口服的病人可采用颊／舌下含药的方法给药，疗效与口服相当。直肠给药在上述两种方法均不能应时才予以考虑。有人报道肛门栓剂用药比口服时的剂量有时要大一些才能显效。另外其他镇痛药如曲马多和一
些辅助止痛剂如消炎痛等也可肛门给药。
不能口服或口含用药的病人，最合适的给药途径是皮下或静脉连续给药。现有多种超小型药泵，将其蝴蝶针置于皮下或中心静脉管内以保证持续不断地给药。这种给药方法需要2～7天更换一次针头。
除此以外，尚有极少数病人需要椎管内麻醉或局部麻醉才能解除疼痛。应该慎重选择这种给药途径，因为操作比较复杂，护理也需特别谨慎，否则会给终末期患者及其家属带来诸多不便。临床上，或统计学上并没有证明这种治疗方式能在降低药物用量、减少毒副作用、增加治疗效果诸
方面具有更大的优越性。
（四）耐受性的防止和处理
如前所述，对于慢性疼痛长期使用镇痛药物的病人，耐受性是一个实际问题。随着用药时间延长，所需的药量也愈来愈大，各种不良反应也随之而来。以致病人生活质量下降，甚至不能自理生活。根据多数学者的经验，解决或减少药物耐受性的方法有：（1）尽可能综合应用辅助药加
强镇痛效果；（2）交替应用不同类型的镇痛药而不要自始至终单用一种药物；（3）病人疼痛减轻后，药物剂量可在数日后逐渐调整，用药间隔时间也可适当延长；（4）配合其他止痛方法和给药途径。
（五）医护人员观念的更新
为了实施三阶梯止痛方法，医护人员应加强学习，更新某些观念。（1）对癌症疼痛和姑息治疗应予重视。ＷＨＯ已将这一项目与病因预防、早期发现和早期诊断及根治性综合治疗并列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点。通过控制疼痛和姑息治疗，可以改善病人的生活质量，以致
延长生存时间；（2）世界各地包括我国的经验业已表明：三阶梯止痛方法，即使用现有比较简单的方法可使80％－85％的癌症病人完全无痛；（3）只要适当掌握，麻醉药品的精神依赖，即成瘾十分罕见。所以医护人员及家属甚至病人都不必顾虑。当然，我们也不提倡不必要和不适
当地使用镇痛药物；（4）在医学教育中应加入对癌痛治疗的内容，使医学生不但学会如何治疗癌症而且应掌握癌症引起的疼痛的治疗方法。
（六）麻醉药品的供应和管制
40余年来，我国在禁毒、戒毒方面的成绩是很大的。但在近几年，吸毒现象在我国一些地区又开始蔓延。我国政府已加强了对麻醉药品的管理并成立了麻醉品专家委员会。但是麻醉品的滥用不应影响医疗上麻醉药品的正常使用。
为此，卫生部已于1991年4月下达了开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。目前，在市县级医院麻醉药品已保证供应，包括口服氨酚待因、可待因、吗啡及二氢埃托啡等阿片类药物。但需凭医生处方领取。吗啡、度冷丁和二氢埃托啡应用麻醉药品专用的红色处方，氨酚
待因可用普通处方。对于麻醉药品医生在使用时应在病例上登记，药品管理应当掌握两个基本原则：（1）保证病人镇痛药的需求，做到正确和充分地应用，包括麻醉药品；（2）保证安全管理，禁止滥用麻醉药品。
1993年5月14日
